Громадські ініціативи в охороні здоров’я

Посилання на оригінал
Автор: Байрон Карсон

Існує багато способів покращення рівня громадського здоров’я за допомогою приватної ініціативи. Такі заходи ґрунтуються на місцевих знаннях, підприємницькій діяльності та активності громадянського суспільства, і спрямовані на досягнення базових цілей охорони здоров’я, таких як контроль за поширенням інфекційних захворювань. Ба більше, приватні ініціативи покращують рівень загального добробуту завдяки зниженню витрат на боротьбу з хворобами та мінімізації негативних наслідків. Враховуючи те, що цей підхід дає такі ж результати, як і урядові програми, а іноді і перевищує їх, чи не варто нам замислитися, коли і де саме звертатися до державних структур для покращення громадського здоров’я?

Два види приватних заходів

Згідно з концепцією Вернона Сміта і його розрізнення конструктивістської та екологічної раціональності, приватні суб’єкти можуть долучатися до покращення громадського здоров’я двома шляхами: через спільні, організовані проєкти, спрямовані на покращення громадського здоров’я, та через оперативне реагування в різноманітних випадках. Наведені нижче історії Вільяма Волша, Марти Клегорн та Едвіна Гулда демонструють як спільні зусилля допомагають досягти цієї мети.

Волш, католицький священик і президент Товариства батька Метью в місті Мемфіс (штат Теннессі), за допомогою товариства влаштував табір для біженців за межами міста, чим допоміг сотням людей уникнути жовтої гарячки під час епідемії 1878 року, однієї з найстрашніших епідемій жовтої гарячки в країні. Незабаром після того, як з’ясувалося, що переносниками хвороб можуть бути комарі (до 1901 року), Клегорн, яка очолювала комітет з громадянських питань у Клубі XX століття у районі Річмонд-Гілл на Лонг-Айленді, організувала протикомарину кампанію, що позбавила цей район від потенційно небезпечних носіїв інфекції. Усвідомивши, що багато його працівників хворіють на малярію, Гулд, президент залізниці Сент-Луїс-Саутвестерн, використав свої статки та фірму для фінансування та розробки кампанії боротьби з комарами по всьому Техасу.

Ці приклади демонструють, як деякі люди, зважаючи на конкретні обставини, можуть виявити проблеми громадського здоров’я і використати власні знання та наявні ресурси для їх вирішення. Зовсім нещодавно ми всі стикнулися з приватними, конструктивістськими заходами у боротьбі проти COVID-19. Кожен з нас думав, як обмежити соціальні контакти до безпечного рівня. Багато людей власноруч робили маски зі старого одягу або купували їх у виробників. Підприємства, магазини, ресторани та безліч інших установ знайшли різноманітні способи зменшити ризик зараження серед співробітників і клієнтів. Мій улюблений приклад, хоч і не надто поширений, — так звана «бульбашка», яку запровадила НБА (Національна баскетбольна асоціація), куди розмістили команди, забезпечивши можливість проведення ігор, та обмежили поширення інфекції. Ліга змогла завершити сезон 2020 року і визначити чемпіона саме завдяки цьому приватно спроєктованому й реалізованому рішенню з «бульбашкою». Важливо, що воно працювало над досягненням усіх поставлених цілей одночасно, а не лише однієї з них. Усі згадані випадки свідчать, як приватні ініціативи допомагають зменшувати ризик зараження через перемовини, діалог і взаємовигідні рішення.

На додачу до приватних рішень важливими, а, можливо, й важливішими, є нові підходи у сфері громадського здоров’я. Довготривалі міграційні процеси та моделі розселення, спрямовані на уникнення інфекційних хвороб, належне харчування, гігієна, санітарія й утвердження соціальних норм для заохочення профілактичної поведінки — усе це різновиди стихійних заходів з покращення громадського здоров’я. Кожен із цих підходів, що сформувався як результат спільних зусиль багатьох людей, є суттєвим для боротьби із захворюваннями.

Насамперед звернімо увагу, як переселення допомагає зменшити рівень захворюваності. Щойно люди усвідомили, що проживання поблизу стоячих водойм підвищує ймовірність зараження такими хворобами, як малярія, вони почали залишати ці території й уникати їх надалі. Такі райони стали відомими як «небезпечні для здоров’я» і почали обростати міфами, щоб відлякувати потенційних мешканців. З подібних причин Римська Кампанья протягом століть залишалася малозаселеною. Подібні культурні асоціації були поширені й в інших регіонах: у Північній і Південній Кароліні люди селилися у високогірних районах та брали літні відпустки, аби не заразитися малярією. Розвиток районів Іст-Енд і Вест-Енд у Лондоні також відбувався через те, що люди могли переміщуватися, рятуючись від одних хвороб або наражаючись на інші.

Хоча такі міграційні процеси можуть відбуватися десятиліттями, вони не менш дієві для подолання гострих криз у сфері громадського здоров’я. Під час епідемії жовтої гарячки 1878 року на півдні США тисячі людей масово покидали свої міста, використовуючи будь-який доступний транспорт. Хтось їхав на північ, багато хто знайшов тимчасове житло у передмістях, і чимало людей організували наметові містечка та табори біженців за межами міст. Так, під Мемфісом, у таборах на кшталт того, що організував Вільям Волш, сотні й тисячі осіб уникнули зараження протягом осені 1878 року.
По-друге, базові зрушення у сферах харчування, гігієни і санітарії також з’являються внаслідок самоорганізації. Вони виникають завдяки ініціативам людей та підприємців і часто тісно пов’язані з ринковими відносинами та добровільним споживанням. Відомий медик Томас Маккеон стверджував, що зростання доходів стимулювало добровільні зміни у споживанні, що сприяло покращенню харчування, санітарних умов та зниженню показників смертності. Такі зміни особливо впливали на жінок і матерів, які обрали більш поживні продукти й покращували гігієну в побуті. З розвитком уявлень про мікроби, історикиня Ненсі Томс зауважувала, що приватний сектор активно просував ідеї покращення домашньої гігієни та харчування через публікації в газетах, журналах, посібниках та книжках. Розвиваючи ідеї Томс, економічні історики Ребекка Стайн і Джоел Мокір підтвердили, що люди змінювали підходи щодо особистої гігієни, санітарії, прибирання та раціону в міру того, як поглиблювалися їхні знання про мікроби. Завдяки цьому люди змогли забезпечити прийнятний рівень контакту з мікроорганізмами відповідно до власних пріоритетів.

Безперечно, скоординовані заходи у сфері громадського здоров’я того періоду також пояснюють тенденцію до зниження рівня смертності. Наприклад, прокладання водогонів було свідомою спробою покращити рівень громадського здоров’я, і будувалися вони як державними, так і приватними секторами, демонструючи подібний позитивний вплив на здоров’я. Справа в тому, що хоча ми схильні насамперед пов’язувати поліпшення здоров’я із запровадженням громадського водопостачання, варто звернути увагу й на поступові зміни в культурі споживання.
Наостанок варто згадати і про соціальні норми чи правила, що заохочують профілактичну поведінку. Такі норми визначають, які вчинки припустимі, а які ні. Вони застосовуються й посилюються децентралізовано та відображають цінності членів громади. Якщо ці норми стосуються питань громадського здоров’я, вони висвітлюють небезпечну поведінку як менш привабливу, водночас підвищуючи цінність профілактичних дій. Прикладом є прикривання рота під час чхання, що, окрім стримування поширення хвороби, також допомагає уникнути осуду з боку оточення.

Іншим прикладом такої норми, що знизила ризик зараження завдяки заохоченню безпечнішої поведінки, є негласний кодекс використання засобів захисту під час піку епідемії ВІЛ/СНІДу. Дотримання безпечніших сексуальних практик сприймалося як належний вчинок та прояв турботи про інших. І навпаки — недотримання нових правил почало засуджуватися. Це не запровадила одна людина чи інституція — це результат спілкування та взаємодії членів різних спільнот, які намагалися зберегти повноцінне статеве життя і водночас обмежити поширення хвороби. Важливо й те, що ці норми мали сильніший ефект у громадах, що використовували свій соціальний капітал для розуміння того, що саме потрібно змінити, та як ефективніше контролювати дотримання встановлених правил. Це було особливо актуально для ЛГБТК-спільнот у густонаселених районах, таких як Нью-Йорк і Лос-Анджелес.

COVID-19 продемонстрував нові приклади соціальних норм, які спонукали людей до відповідної поведінки: дотримуватися дистанції, носити маски та вакцинуватися. Незалежно від офіційних розпоряджень, чимало людей самі пристосувалися до нових реалій. У спільнотах, де цінувалася така поведінка, носіння маски та вакцинація викликали схвалення, а нехтування ними — осуд. Статистика показує, що штати й міста з вищим рівнем соціального капіталу та розвиненішою культурою громадського здоров’я зазвичай мають вищі показники вакцинації проти COVID-19.

Покращення громадського здоров’я і більше

Попри те, що приватні ініціативи можуть покращувати стан громадського здоров’я, чи здатні вони перевершити стандартні методи? Приватні підходи зазвичай знижують сукупні витрати, пов’язані із захворюваннями, і водночас обмежують зовнішні чинники. Розгляньмо докладніше кожен аспект приватних механізмів реагування.

Боротьба з інфекційними хворобами та їх профілактика становлять подвійний виклик, оскільки доводиться зважати не лише на можливість заразитися, а й на вартість профілактичних дій та встановлення обмежень. Відтак сукупні витрати від інфекційного захворювання охоплюють як ті, що безпосередньо пов’язані з хворобою (фізичну та моральну шкоду, а також альтернативні виплати через непрацездатність), так і витрати на запобіжні та захисні заходи. Якщо з першим пунктом усе більш-менш зрозуміло, то з другим варто розібратися детальніше. Наприклад, самоізоляція під час застуди означає втрату потенційно цінних соціальних контактів, а використання презервативів для запобігання захворювань, що передаються статевим шляхом, — втрату певних аспектів задоволення. Значно менше занепокоєння викликають хвороби, від яких доступні вакцини та інші лікарські препарати, оскільки вартість їхньої профілактики менша порівняно з хворобами, для яких фармацевтичні засоби відсутні. Профілактичні заходи з боку держави також передбачають витрати. Багатьом знайомі наслідки, яких ми зазнали через публічні та приватні обмежувальні заходи під час COVID-19: від ізоляції, зниження рівня освіти, різких спадів економічної активності до зростання депресії та домашнього насильства. Задовго до COVID-19, люди також скаржилися на носіння масок під час іспанського грипу, обурювалися примусовим карантином проти жовтої гарячки та протестували проти закриття лазень на початку епідемії ВІЛ.

Це зображення базується на роботах Бхаттачарії, Гайда та Ту (2013) і Філіпсона (2000),які визначають різницю між сукупними витратами та прямими витратами на хворобу як «додатковий тягар». Тобто, додатковий тягар залежить від того, наскільки серйозно ми реагуємо на хворобу в приватному і державному секторі. У випадку звичайної застуди він мінімальний, оскільки підвищена температура, можливий біль в горлі чи кілька днів відсутності на роботі є несуттєвими; до того ж, більшість людей не докладають надмірних зусиль, щоб вберегтися від застуди. У випадку чуми додатковий тягар набагато важчий: окрім серйозніших симптомів та смертельної небезпеки, але й реакція є набагато серйознішою. Варто зазначити, що витрати на хворобу зростають з її поширеністю та погіршенням симптомів, але, зрештою, знижуються, оскільки тяжчі захворювання зазвичай менш поширені. Втім, ніхто не хоче заразитися серйозним захворюванням, тому суворі запобіжні заходи видаються нам виправданими. Ми можемо уникати будь-яких соціальних контактів, а влада може встановлювати суворі карантинні правила. За певних обставин трапляється, що «ліки» можуть виявитись гіршими за саму хворобу.
Зазначені вище приватні механізми реагування сприяють зниженню сукупних витрат, оскільки люди самі обирають найзручніші для себе рішення, спираючись на локальні умови та доступні ресурси. Клегорн використала свої зв’язки з мешканцями району і соціальний капітал своєї громадської спілки, щоб переконати сусідів позбутися застійної води на подвір’ях — так вона знизила витрати на боротьбу з комарами. Подібно до цього Гулд залучив організаційну структуру своєї компанії: найняв фахівців з боротьби з комахами і заснував окремий санітарний відділ. Обидва ці підходи є недорогими способами захисту від комарів.

Стихійні рішення також зменшують загальні витрати на хворобу, оскільки дають людям можливість обирати дешевший варіант з різноманітних способів профілактики. Для окремих людей, що живуть у районах, де поширена малярія, переїзд може бути дешевшим, ніж будь-які інші заходи. Нині багато людей захищаються від комарів за допомогою москітних сіток, покращеного планування житла чи кондиціонерів. Говорячи про хвороби, що передаються статевим шляхом, як-от ВІЛ, хтось надає перевагу використанню презервативів для запобігання передачі ВІЛ, щоб не утримуватися від статевої активності повністю. Так само деякі люди радше оберуть відносно ризиковані інтимні стосунки в моногамних стосунках або якщо знають попередній досвід своїх партнерів. Можливість індивідуального вибору профілактичних заходів знижує сукупні витрати порівняно з уніфікованими державними заходами.

Зовнішні впливи інфекційних захворювань, як негативні, так і позитивні, демонструють відповідно надмірну ризиковану поведінку та недостатню увагу до профілактики. Хоч влаштовувати вечірку справа приємна, але вона також передбачає витрати на напої і закуски та, що важливіше, ймовірність підхопити хворобу. Відвідуючи кав’ярню, ви сплачуєте не лише вартість кави, а й ризик поширення інфекції серед інших відвідувачів. Те саме можна сказати про безліч інших соціальних активностей: заняття в класах чи відвідування баскетбольного матчу, перевезення товарів та пасажирів, або ж статеві контакти. Коли ми вакцинуємося, прикриваємо рот, дотримуємося самоізоляції чи практикуємо безпечну статеву поведінку — ми дбаємо про здоров’я усіх навколо. Якщо ці зовнішні ефекти не враховувати, інфекція поширюється надмірно швидко.

Підсумовуючи, варто продовжувати більш критично ставитися до того, як саме приватні та державні суб’єкти можуть поліпшувати громадське здоров’я і загальне благополуччя. Що важливіше, варто визнати: окремі люди спроможні на більше, ніж ми часто думаємо, надто коли йдеться про свідомі зусилля покращити громадське здоров’я, прийняті спільно рішеннями. Приватні ініціативи можуть перевершувати державні за певними показниками. Громади краще володіють місцевою інформацією й можуть винаходити унікальні рішення, які відповідають їхнім пріоритетам, а не пріоритетам чиновників. Подібні приклади й потенційні можливості свідчать про наявність дешевших та ефективніших способів поліпшити громадське здоров’я.

Переклад: Соломія Лимар